Być może słyszałeś to określenie wielokrotnie, ale nadal nie wiesz, w jaki sposób podejście systemowe mogłoby zmienić Twoją firmę. Czy ma sens się nad tym zastanawiać? W tym artykule podam Ci kilka przykładów z życia, kiedy myślenie systemowe doprowadziło nie tylko do rozwiązania problemu, ale też wyeliminowania podobnych pomyłek czy błędów na przyszłość.
Być może zastanawiasz się jak wyeliminować częste błędy pracowników. Z tym pytaniem boryka się wielu przedsiębiorców. Ale czy zastanawiałeś się kiedykolwiek, na ile błędy (albo ich wyeliminowanie) są naprawdę zależne od samych pracowników?
Myślenie systemowe – przykład z życia
„…W 1987 roku głośnym echem w europejskich mediach odbiła się katastrofa promu Herald of Free Enterprise, który wypłynął z belgijskiego portu Zeebrugge. Zginęło 150 pasażerów i 38 członków załogi. Jak ustalono, prom zatonął, gdyż nie zamknięto bramy, przez którą wjeżdżają nań samochody. Prom wypłynął więc w morze z otwartą bramą. Odpowiedzialny za bramę marynarz zeznał w śledztwie, że bramy nie zamknął, gdyż spał. Spał na służbie, mając tak ważne zadanie do wykonania! Wydawało się więc, że sprawca nieszczęścia i jego wina są oczywiste. A jednak sąd uniewinnił oskarżonego. Jak to możliwe?
Przede wszystkim, sędziowie zadali pytanie, dlaczego marynarz spał. Przecież prom odpływał w środku dnia. Okazało się, że spał, bo pracował już 36 godzin bez przerwy i miał pracować przez dalszych 12. Miał kilkadziesiąt minut na odpoczynek, gdy samochody wjeżdżały na prom, i oczywiście nie obudził się na czas.
Dalsze pytania sądu dotyczyły dwóch aspektów: czy na mostku kapitańskim wiedziano, że brama była niezamknięta, i dlaczego marynarz został zmuszony do 48-godzinnej wachty.
Odpowiedź na pierwsze pytanie brzmiała: „Nie wiedziano”. Na statku nie było instalacji ostrzegającej o niezamkniętej bramie ani też procedury sprawdzania, czy brama jest zamknięta. W odpowiedzi na drugie pytanie sąd dowiedział się, że armator promu prowadził akcję promocyjną, w ramach której wprowadzono dodatkowe rejsy, by obsłużyć wszystkich amatorów tanich przepraw. Nie zatrudniono jednak dodatkowych pracowników, zmuszając dotychczasowych do ponadwymiarowej pracy.
Na koniec sąd zapytał, czy konstrukcja promu nie pozwalała na jego bezpieczny rejs z otwartą bramą. I znów zaskoczenie! Tak, pozwalała, ale przy normalnej podróżnej prędkości. Tymczasem prom — w pogoni za zyskiem armatora — płynął z maksymalną prędkością (18 węzłów), na jaką pozwalała moc maszyny. Przy tej prędkości woda musiała się wedrzeć do ładowni.
Sąd uznał więc, że główna wina leży po stronie armatora i kapitana promu…”
Opowieść w całości pochodzi z książki „Doktryna jakości” profesora A. Blikle.
Dlaczego podejście systemowe w zarządzaniu firmą jest tak ważne?
Według badań Deminga i Jurana (na które powołuje się profesor Blikle w przywołanej wyżej książce):
Tylko 15% przyczyn błędów leży po stronie pracownika. Za całą resztę odpowiada system, w którym ten pracownik działa.
Czyli?
Czyli szukanie „winnych” błędów nie ma wielkiego sensu. Jeżeli coś idzie nie tak, nie szukaj winnych i nie karz pracowników. Owszem, błąd mógł być spowodowany niedbalstwem, brakiem planowania, myślenia albo brakiem dobrej woli.
Ale znacznie bardziej prawdopodobne jest to nie są błędy pracowników, ale ISTNIAŁY PRZYCZYNY PO STRONIE SYSTEMU, czyli na przykład:
- Ktoś komuś źle przekazał polecenie, nie wytłumaczył oczekiwań, uznał, że pewne rzeczy są oczywiste, a wcale takie nie były.
- Pracownik nie był odpowiednio przygotowany/przeszkolony, żeby wykonać pracę.
- Powierzono komuś zadanie, a nie dano zasobów (np. czasu, decyzyjności, budżetu) do jego wykonania.
- Nie istniały żadne procedury kontrolne, żeby wychwycić błędy w porę.
- Pracownik wykonywał zadanie w najlepszej wierze, ale zaniedbano nadzór menedżerski, wskutek czego nie było możliwości korekty ani dania informacji zwrotnej pracownikowi, co należy poprawić.
- Przyczyna błędu leży w organizacji pracy w firmie albo w pracy innych działów (i osób), a pracownik nie ma na nią żadnego wpływu.
Takie przykłady można mnożyć.
Szukanie winnych zamiast szukania przyczyny
Przypomnij sobie ostatnią podobną sytuację w Twojej firmie. Ktoś popełnił jakiś błąd, czegoś nie dopilnował, klient czegoś nie otrzymał na czas, co doprowadziło Cię do wściekłości, jak zwykle. Gniew Cię zalewa, wściekłość przesłania oczy, czujesz żądzę krwi i szukasz WINNEGO!
Może nawet go znalazłeś, może nawet zdołałeś UKARAĆ – dałeś naganę, obciąłeś premię, wręczyłeś zwolnienie dyscyplinarne, napiętnowałeś przed zespołem…
Czujesz się lepiej?
Z pewnością Twój pracownik czuje się gorzej.
Ale czy to oznacza, że na przyszłość błędów będzie mniej? Że podobny błąd się nie wydarzy?
Nie przypuszczam…
Najczęściej jest tak, że zamiast szukać prawdziwych przyczyn błędów, korygować procedury i systemy, skupiamy się na znalezieniu „winnego” i wtedy czujemy się rozgrzeszeni. A błędy i kiepska jakość nadal się powtarzają. I, według nas, to „dowodzi” tylko tego, że pracownicy są głupi, leniwi i niechlujni.
Czy takie podejście dokądkolwiek prowadzi?
Jak podejście systemowe może realnie wyeliminować błędy i pomyłki?
Jeszcze jeden przykład z życia. Polski kardiolog, który przez pięć lat pracował w Danii, opisał następującą sytuację:
Pielęgniarka na OIOMie pomyliła leki, w wyniku czego pacjent zmarł. Wydarzenie jest tragiczne, ale nikt nie próbował obwiniać pielęgniarki. Zamiast tego szczegółowo przeanalizowano okoliczności, żeby nie dopuścić do podobnych błędów.
Okazało się, że w szafie z płynami infuzyjnymi dwa leki o podobnych nazwach stały obok siebie. Butelki miały też podobne etykiety. W czasie reanimacji pacjenta, pod wpływem pośpiechu i stresu pielęgniarka chwyciła niewłaściwą butelkę.
Obwinianie i karanie nic nie zmieni. Analiza faktycznych systemowych przyczyn spowodowała w tym przypadku, że postanowiono postawić te leki w różnych miejscach i dodatkowo zdecydowanie odróżnić etykiety na nich.
Ta historia jest opisana tutaj.
Rozwiązanie problemu może być bardzo proste, kiedy nie szukasz winnych, tylko przyczyny
Jak widzisz w tym przykładzie, samo rozwiązanie i sposób na eliminację pomyłek w przyszłości mogą być banalnie proste. A jednak nikt nie wpadłby na pomysł tego rozwiązania, gdyby nie zdarzył się błąd.
Błędy, pomyłki i problemy bywają kosztowne. Jednak, jeśli nie wykorzystasz ich do poprawy organizacji, procedur działania lub środowiska pracy, nie wyciągniesz z nich nauki – poniesiesz dodatkowy koszt kolejnych powtórek.
Szukanie winnych powoduje, że każda problematyczna sytuacja staje się prawdziwą katastrofą, bo powtarza się. A mogłaby by wykorzystana jako okazja do eliminacji słabych punktów organizacji.
Podejście systemowe – ja je zastosować?
Kiedy nauczysz się podejścia systemowego, to na każdą problematyczną sytuację zaczniesz patrzeć inaczej. Zamiast szukać winnych, obwiniać siebie lub pracowników, zaczniesz od pytania: Jakie były prawdziwe przyczyny i jak możemy uniknąć podobnych sytuacji w przyszłości?
Najważniejsze elementy podejścia systemowego to:
- Dokładna analiza przyczyn zdarzenia (między innymi przez zadawanie pytań pogłębiających rozumienie całości sytuacji). Rozszerzenie analizy na cały kontekst sytuacji.
- Koncentracja na okolicznościach, które spowodowały problem (a nie winnych osobach).
- Ustalenie, jaka zmiana okoliczności mogłaby zapobiec podobnym problemom w przyszłości.
- Wdrożenie odpowiednich zmian: w sposobie organizacji pracy, procedurach, przydzieleniu zasobów lub uprawnień i tak dalej.
Podejście systemowe a błędy, pomyłki i niekorzystne zdarzenia – podsumowanie
Jeśli aż 85% przyczyn różnych trudności, błędów, pomyłek i problemów leży w systemie, to pomijanie tego jest ogromnym marnotrawstwem. Podejście systemowe polega na analizie w jaki sposób to system, czyli okoliczności, otoczenie, warunki lub procedury przyczyniły się do powstania problemu. Dzięki temu można je wyeliminować w przyszłości.
Działając w ten sposób stopniowo będziesz doskonalić metody działania i organizację oraz podnosić jej efektywność.
Więcej na temat dobrej organizacji pracy i podnoszenia efektywności działania dowiesz się z artykułu: Organizacja firmy w 5 krokach. Jak zorganizować firmę, żeby działać efektywnie?
Fot.: © hcast / Fotolia
